破傷風TetanusLockjaw

壹、流行病學資料

一、疾病確認(Identification

此疾病係由破傷風桿菌之外毒素(exotoxin)所引起,其特徵為痛性之肌肉收縮(最初在咬肌及頸部肌肉,而後為軀幹肌肉)。而最常見之初症狀為腹部僵硬(abdominal rigidity)及肌肉痙攣(spasm),典型的破傷風痙攣現象為「角弓反張」(opisthotonus)及臉部表情出現「痙笑」(risus sardonicus)之特徵。此疾病之致死率約在30%∼90%之間,且以老人及小孩為最。

二、致病因子(Infectious agent

破傷風桿菌(Clostridium tetani)。

三、發生情形(Occurrence

遍及全球。台灣地區該病之發生以民國四十五年1,004例最高,其後實施類毒素接種,於民國六十一年以後病例減為100例以下,自民國七十年起,每年破傷風之報告病例皆在20例以下,死亡病例也逐年減少至數例。破傷風病例通常會發生在農業區或低度開發地區,因為該等地區較易與動物之排泄物接觸或免疫情形較不完全。

四、傳染窩(Reservoir

病菌正常存在於動物(包括人類)之腸道,因此受動物或人類糞便污染之土壤或媒介物造成傳染。

五、傳染方式(Mode of transmission

破傷風桿菌芽胞(spore)進入人體之方式,通常是經由受土壤、塵土或動物及人類糞便污染之穿刺傷口而入。另外,也有可能透過撕裂傷、燒傷及一般傷口甚或由注射受污染之藥物而引起。壞死組織有利此種厭氣性的破傷風桿菌增殖。

六、潛伏期(Incubation period

通常約321天,大部分病例在14天內發生。通常潛伏期越短、傷口污染情形越嚴重者,其病況越嚴重而癒後情形越差。

七、可傳染期(Period of communicability

此疾病不會直接以人傳人之方式傳染。

八、感受性及抵抗力(Susceptibility and resistance

破傷風類毒素(Tetanus toxoid)完成接種所產生之自動免疫力持續至少10年,而暫時性之被動免疫可經由注射破傷風免疫球蛋白(Tetanus immune globulin, TIG)或抗毒素(Tetanus antitoxin, TAT)而得,具自動免疫之母親使其嬰兒藉著後天被動免疫之保護而免於罹患新生兒破傷風。破傷風病癒後並不會產生終身免疫,仍有可能二次感染,因此病癒後仍需進行自動免疫之措施(預防注射)。

 

貳、防疫措施

一、病例定義(Case definition

急性發生肌肉張力過高(hypertonia)或痛性肌肉收縮(通常以顎關節及頸部肌肉為多)及全身性肌肉痙攣而無其他明顯之原因者。

二、檢體採檢送驗事項

由於破傷風桿菌從感染部位培養出來之機率極低,且通常從患者血中亦無法測出其抗體之反應,因此,一般而言並無需對疑似病例採取任何檢體檢驗,對於病例之確認通常以臨床症狀為判定之依據。

三、防治方法(Methods of control

(一)預防措施:由第二次世界大戰之教訓得知類毒素之接種絕對有效,因英美法軍差不多沒有該病之發生。

1、教育民眾有關接受破傷風類毒素完全免疫措施(預防注射)之必要性,辨識傷口之種類(特別是有可能導致破傷風感染者)和了解受傷後可能需要採行自動或被動之免疫預防措施。自動免疫絕對可靠而被動者有失敗之例。

2、推行「白喉、百日咳、破傷風三合一疫苗」(DPT)之全面預防注射措施。除完成基礎接種外,並對適當年齡層實施追加接種「白喉、破傷風疫苗」(DT7歲以下兒童適用)或「破傷風及減量白喉疫苗」(Td7歲以上者適用),以產生持久性(10年以上)之破傷風抗體。

3、建議在工作中接觸土壤、污物、動物者及軍人、警察等意外創傷高危險群定期(每10年)追加破傷風類毒素以維持主動免疫力。

4、受傷後傷口之預防破傷風處理措施原則:(如下表)

(二)預防接種:我國現行的接種時程係針對幼兒於出生滿二個月、四個月、六個月各接種一劑白喉、百日咳、破傷風混合疫苗(DPT),並於十八個月追加一劑,國小一年級則追加一劑破傷風、減量白喉混合疫苗(Td)


受傷後傷口之預防破傷風處理措施原則:

文字傷口種類

 

破傷風類  處理
毒素之主動   措施
免疫情形(包括
DPT
DTTdToxoid

小而乾淨之傷口

所有其他之傷口

Td*

(或Toxoid

TIG

(TAT)

Td*

(或Toxoid

TIG

(TAT)

*不確定或少於三次

需要

不需要

需要

需要

三次或三次以上

不需要(但最後一劑已
超過10年者需要追加)

不需要

不需要(但最後一劑已
超過5年者需要追加)

不需要

註:1主動免疫疫苗:(1)DPT白喉、百日咳、破傷風三合一疫苗

(2)DT-白喉、破傷風混合疫苗

(3)Td-破傷風、減量白喉混合疫苗

(4)Toxoid-單一破傷風類毒素

2.被動免疫血清:(1)TAT-破傷風抗毒素

(2)TIG-破傷風免疫球蛋白

3.*小於7歲之小孩,使用DPT(如百日咳疫苗為禁忌時則用DT)較使用單-
Toxoid
為佳,而大於7歲者,則使用Td較使用單一Toxoid為佳。

4.被動免疫血清之使用原則:

(1)TAT1,5005,000 I.U.靜脈注射,先注射0.1 ml(應準備一針adrenaline以備過敏反應發生時急救),等15分鐘後再注射0.25 ml,等30分鐘後如無過敏反應發生則才將剩餘之劑量注射完。

(2)TIG:至少250 I.U.肌肉注射。

5.必要時應以擴創術清理傷口,並使用penicillin等抗生素。


(三)確定病例之處理措施

1、報告:醫師發現符合定義之病例,應填寫傳染病個案報告單向當地衛生機關報告。

2、隔離:不需要。

3、即時消毒:不需要。

4、檢疫:不需要。

5、接觸者之免疫:不需要。

6、感染來源及接觸者之調查:必要時可進行以了解受傷時之環境。

7、特定療法:病人要送到有人工呼吸器及專業訓練之醫院。

(1) 肌肉注射TIG 3,0006,000 I.U.或靜脈注射單一大劑量之TAT(注射前應做過敏反應試驗)。

(2) 靜脈注射penicillin,持續1014天。

(3) 儘可能以擴創術清理傷口。

(4) 維持患者呼吸道之暢通,必要時可以肌肉鬆弛劑保持患者之鎮靜狀態。

(5) 自動免疫措施應與治療工作同時進行。

 


新生兒破傷風Neonatal Tetanus, NNT

壹、流行病學資料

一、疾病確認(Identification

新生兒破傷風的發生通常是因為臍帶處理不當(不清潔),導致破傷風桿菌感染引起。臨床上的典型特徵是嬰兒出生幾天(通常是6天,早者3天,晚者28天)後吸吮動作和哭泣情形由正常漸漸轉變為吸奶困難和哭泣微弱,同時,嬰兒呈現牙關緊閉、全身性痙攣、肌肉僵直、角弓反張,導致無法餵奶和進食。此病致死率很高,可高達80%,出生後愈早發病則致死率就愈高。

二、致病因子(Infectious agent

破傷風桿菌(Clostridium tetani)產生之毒素。

三、發生情形(Occurrence

發生於開發中國家,其孕婦破傷風疫苗接種率不高,加上不潔接生手續或產科照護不良的地區。流行地區接生1,000個嬰兒中有2070名得該病。台灣地區仍有本病發生,但近年病例極為罕見,民國八十二年及八十三年各發生一例。因生產年齡的婦女都有接種類毒素45次之故。血中如有0.01 IU/mL就可以免得破傷風。

四、傳染窩(Reservoir

主要為動物的腸道以及經動物糞便所污染的泥土,人糞便污染的泥土很少成為傳染窩。

五、傳染方式(Mode of transmission

本病由臍帶傷口受破傷風桿菌之芽胞感染而引起,破傷風桿菌通常存在泥土中,本病不會傳染給他人。

六、潛伏期(Incubation period

平均6天,範圍為328天。

七、可傳染期(Period of communicability

無,不會由人傳染他人。

八、感受性及抵抗力(Susceptibility and resistance

每個人都可能感染破傷風,接種疫苗可使身體產生免疫力,此免疫力大約只持續10年,之後需再接種疫苗才能繼續保持免疫力。自然感染此病後,身體也不一定產生免疫力,患者仍需接種疫苗以獲得免疫力。

 

貳、防疫措施

一、病例定義(Case definition

報告病例定義:符合以下4條件:

(一)出生後兩天內仍有正常的哭泣及吸奶動作。

(二)出生後328天內出現哭泣微弱及吸奶困難現象。

(三)伴隨出現牙關緊閉、肌肉僵直,全身性痙攣症狀。

(四)不發燒且意識清晰(如有肺炎等併發症時,可能發燒)。

二、檢體採檢送驗事項

由臨床症狀診斷,實驗室檢驗罕有診斷價值。

三、防治方法(Methods of control

此病預防可分為兩部分

(一)清潔的安全接生及產後護理。加強訓練助產士及消毒接生器具。

(二)懷孕婦女依其以往疫苗接種情形之不同,建議對偏遠之山地、離島、醫療資源較少及可能無法在醫院診所生產之婦女以下列三種處理方式:

1、從未接種過破傷風疫苗的孕婦,於懷孕期間需至少接種二劑破傷風疫苗,二劑接種期間應該相距至少4星期以上,同時第二劑也應該至少在距生產二星期以前接種完畢。除此外也應該在下次懷孕時,再接種一劑破傷風疫苗。

2、以前曾有接種過疫苗但不完全者,應該在懷孕時接種二劑破傷風疫苗,接種時間如上。

3、以前曾完成破傷風疫苗接種但已超過10年的孕婦,需要再追加一劑破傷風疫苗。


文字文字

(1)疼痛性肌肉收縮開始為下顎肌與頸部肌,其次為軀幹肌

(2)開口障礙,吞嚥困難,四肢僵硬強直

(3)全身性強直性痙攣

 

受傷時破傷風菌經瘡面侵入體內

 
文字方塊: 經皮感染

視必要實施流行病學調查。

(參照「破傷風及新生兒破傷風病例調查表」內容)

 
文字方塊: 疫情調查

從創傷部位被檢出破傷風菌,但因檢出率甚低,一般由臨床症狀為判定之依據。

 
文字方塊: 檢查文字方塊: 治療   

(1)破傷風免疫球蛋白(TIG) 肌肉注射30006000單位,並取少量局部注射於傷口周圍。

(2)創傷部位擴張術清除異物,並予以消毒。

(3)PenicillinG100000/kg,分46次給予)持續治療1014日。

(4)點滴、維持呼吸道暢通,暗室中照顧,必要時可以肌肉注射鬆弛劑保持患者之鎮靜狀態。

(5)主動免疫措施應與治療工作同時進行。

 
文字文字文字

視病況採取
適當防疫措施

 

傳染病防治法

35

 

 

傳染病防治法

29

 

一週內向主管機關通報(第三類乙種傳染病)

 

 

診斷為破傷風臨床症狀或從創傷部位分離出破傷風菌綜合診斷

(1)顯示伴有疼痛之肌肉收縮及開口障礙病例可能為初期症狀,而進行診斷為重點

(2)出現吞嚥困難或四肢肌肉僵直、痙攣等的進行性症狀的病例,意識仍清楚

 
文字

潛伏期:3日至3

 

 
文字

流行病學特徵

 

高危險群

1.有污染地方的受傷者

2.拔牙、手術

3.新生兒(新生兒破傷風)

 
文字

破傷風菌通常在土壤塵埃中以芽胞形態存在,可耐100℃之加熱,在乾燥狀態下可生存10幾年

 

病原體(細菌)

 
破傷風及新生兒破傷風之傳染途徑、診斷、檢驗、治療及處置流程


新生兒破傷風病例調查報告表

 

一、基本資料

1.統一編號:                                 2.姓名:         

3.出生日期:               

4.性別:□男 □女

5.婚姻狀況:□未婚 □有偶 □離婚 □喪偶 □同居

6.身份證字號:             

7.病歷號碼:             

8.國  籍:             

9.現在住址:  縣市  鄉鎮市區  村里    路街         

戶籍住址:  縣市  鄉鎮市區  村里    路街         

10.患者電話:現在住宅       戶籍住宅       公司      

11.患者職業:        

12.患者服務單位:        

13.患者服務縣市:        

14.發病日期:            

15.就診日期:            

16.診斷日期:            

17.醫師報告日期:            

18.住院狀況:□是(住院日期:            ) □否 □轉院

19.治療結果:□治癒 □維持治療 □停藥觀察 □死亡

20.死亡日期:            

21.疾病別:               

22.境外移入:□是(來自何國     ) □否 □不明

23.報告醫療院所資料:

(1)名稱:      

(2)縣市別:      

(3)住址:  縣市  鄉鎮市區  村里    路街         

(4)診斷醫師:      

(5)聯絡電話:      

24.報告衛生局、所:        

25.局收到日:            

26.確定病名:         

27.檢驗次數:         

28.調查次數:         

29.個案備註:                           

30.父親姓名:           母親姓名:          

二、臨床資料

1.症狀最早出現日期:            

2.症狀情形:

                                                                                       不知

吸奶困難(poor suck                                          

哭泣微弱(weak cry                                            

全身肌肉僵直(rigidity of muscles                  

牙關緊閉(trismus                                               

痙攣(spasm or convulsion                               

角弓反張(opisthotonus                                    

3.治療情形:

曾否使用破傷風抗毒素或人類破傷風免疫球蛋白治療:  (1)有 (2)無 (3)不知

若有使用上述療劑,請問於疾病發作多久後給予第一劑治療:  天,或  小時

抗毒素使用之種類:   (1)牛或馬的抗毒素製劑(2)人類破傷風免疫球蛋白(3)二者都有

劑量:第一劑(in units):          總劑量(in units):        

病人是否有不良反應   (1)有 (2)無 (3)不知

若有不良反應,請加以描述:                 

資料來源:  開業醫師   醫院   實驗室   死亡證書   出生證書

 

三、免疫狀態

1.母親是否曾接種過破傷風疫苗:  (1)有 (2)無 (3)不知;

若曾接種過,請問接種過幾次:       次;且

母親最近一次接種破傷風疫苗時間:民國    

 

四、暴露來源

1.母親是否有做產前檢查:  (1)有 (2)無 (3)不知

若有,請問總共做過多少次產前檢查:  次,做第一次產前檢查的懷孕月份:第  月產前檢查的醫院名稱:               

2.母親以前曾生產過幾次(不包括此個案,但應包括所有死產或活產):  

3.個案出生於下列那一個場所:  (1)醫院,名稱           

(2)家中,那一個地方     (例:廁所、臥床……)

(3)婦產科診所,名稱           

(4)其他,請註明           

4.接生者:  (1)醫師 (2)僅有護士 (3)助產士 (4)其他,請註明          


、疫情調查

調查人:        ,職稱        

所屬單位:        ,電話:        

調查期間:      日至      日 實際調查日數  

 

六、結案紀錄

1.第一次追蹤採檢日期:      

第一次追蹤結果:□痊癒 □維持治療 □因病死亡 □因其他原因死亡 
□拒絕接受採檢及訪問 □失蹤

是否已出院:  是,  否,如已出院,出院日期:      

是否已死亡:  是,  否,如已死亡,死亡日期:      

2.第二次追蹤採檢日期:      

第二次追蹤結果:□痊癒 □維持治療 □因病死亡 □因其他原因死亡 □拒絕接受採檢及訪問 □失蹤

是否已出院:  是,  否,如已出院,出院日期:      

是否已死亡:  是,  否,如已死亡,死亡日期: