狂犬病Rabies

壹、流行病學資料

一、疾病確認(Identification

狂犬病是一種急性病毒性腦脊髓炎,致死率幾達百分之百。狂犬病初期呈現的症狀有非特異性的,如發熱、喉嚨痛、發冷、不適、厭食、嘔吐、呼吸困難、咳嗽、虛弱、焦慮、頭痛等,或咬傷部位異樣感之特異性的症狀,持續數天後,出現興奮及恐懼的現象。然後發展至麻痺、吞嚥困難,咽喉部肌肉之痙攣,以致於引起恐水之現象(故又稱恐水症)。隨後併有精神錯亂及抽搐等現象。如果不採取任何醫療措施,患者在2至6天內(有時會更久),常因呼吸麻痺而導致死亡。

二、致病因子(Infectious agent

狂犬病毒(rabies virus)是一種桿狀病毒, Lyssavirus屬。所有這一屬的病毒抗原皆相近,但使用單株抗體或核酸排序,可以區別源自不同地區或動物的病毒。

三、發生情形(Occurrence

本病之發生屬全球性,世界衛生組織估計:每年約有35,000至50,000死亡病例,且幾乎全發生在開發中國家。依據世界衛生組織1997年第三十三次世界狂犬病調查( The Thirty-third World Survey of Rabies, WSR)報告,該年全球共33,335例人類狂犬病死亡例,其中非洲200例,美洲114例,亞洲33,008例,歐洲13例,大洋洲0例;亞洲地區的發生率最高,尤其印度佔大部份,計30,000病例。

狂犬病原屬動物的疾病。目前在動物群中無病例之地區有澳洲、紐西蘭、新幾內亞、日本、夏威夷、台灣、太平洋島嶼、英國、愛爾蘭、冰島、挪威本島、瑞典、芬蘭、葡萄牙、希臘、西印度及大西洋群島之一部份。

台灣地區狂犬病疫情

民國三十六年該病從上海傳入台灣,在民國三十七年四月十五日由林宗義醫師在台北市台大醫院發現第一個狂犬病病例,其後陸續有病例發生,其中以民國四十年發生二百三十八例,及民國四十一年發生一百零二例為最多,透過家犬接種、捕殺野狗等控制動物傳染窩的措施,自民國四十八年起台灣地區即不再有人的病例,民國五十年一月後即未再出現動物的病例。目前台灣為狂犬病非疫區。

四、傳染窩(Reservoir

城市型狂犬病之流行,以犬、貓為主要傳播動物;森林型狂犬病是在野生肉食動物及蝙蝠間傳播,偶而散播到狗貓及家畜間。家畜、經濟性動物如牛、綿羊、豬、馬,雖此四種動物不會有自身產生之狂犬病病毒,大多由受感染之動物咬傷而散發性感染,但在群居的狀況下會傳染同類,甚至於咬傷人類致使人感染。

開發中國家多為城市型狂犬病,已開發國家多為森林型狂犬病。

五、傳染方式(Mode of transmission

患有狂犬病之動物,其唾液中含有病毒,狂犬病病毒即從已感染動物的唾液中隨著抓、咬而進入人體(偶而經由皮膚的傷口、黏膜)。故被感染狂犬病的動物的爪子抓傷也是危險的,其原因是動物會舔牠們的腳。

人類患者之唾液也有病毒,理論上人與人之間的直接傳染是有可能的,但至今尚無病例報告。亦曾發生死於中樞神經疾病病患,經角膜捐贈,傳染狂犬病至受贈者。蝙蝠群居的山洞或實驗室有可能經空氣傳染,但甚少發生。拉丁美洲常發生吸血蝙蝠傳染至家畜。

六、潛伏期(Incubation period

38週,偶而短於9天或長於7年以上;視傷害程度、傷口部位神經分佈的多寡、與腦的距離、病毒株別、病毒量、衣服的保護程度及其他因素等而定。也有青春期病患有很長的潛伏期。

七、可傳染期(Period of communicability

狗貓自臨床症狀出現前37天(很少超過4天)開始,以及整個病程都具傳染力。衣索匹亞狗狂犬病病毒株自臨床症狀出現前14天即具傳染力。在某一研究中,蝙蝠在臨床症狀出現前12天即可分泌病毒;另一研究顯示,臭鼬在臨床症狀出現前8天即可分泌病毒,在死亡前約有18天可分泌病毒。

八、感受性及抵抗力(Susceptibility and resistance

幾乎所有的溫血動物都有感受性,但與病毒株別有關。

 

貳、防疫措施

一、病例定義

(一)臨床描述:狂犬病是一種急性腦脊髓炎。第一個症狀出現後,在10天內幾乎會造成昏迷或死亡。

(二)實驗診斷標準:

1、臨床檢體(最好是腦或頸背毛囊周圍的神經)以直接螢光抗體染色法檢視是否有病毒抗原存在。

2、以老鼠或細胞培養,自唾液、腦脊髓液或中樞神經系統組織中分離出狂犬病毒。

3、血清學診斷以老鼠或細胞做中和試驗。

(三)病例分類

確定病例:經由實驗室確定診斷之臨床病例。

(四)建議:病例最好均經過上述標準檢驗中全部三種方法證實。

二、檢體採檢送驗事項

(一)請參閱本署疾病管制局「防疫檢體採檢手冊」,或逕洽疾病管制局病毒組。

(二)對疑似狂犬病的動物,要取其完整的頭部冷藏(不可冰凍),立刻送至行政院農業委員會家畜衛生試驗所。

三、防治方法(Methods of control

(一)預防措施:

1、狂犬病流行病地區,所有狗均必須登記、領照及接種狂犬病疫苗,必要時可捕殺無主或走失之狗。免疫所有貓隻。並對一般民眾給予有關寵物管理之衛教(人口稠密地區,寵物若不在飼主之房屋內,必須拴好;任何種類的動物,不論家畜或野生動物,生病或出現怪異相,也許是危險的,切勿揀拾或處理;對於這類動物或咬人的動物,必須報告警察當局或當地家畜衛生單位;繫留及觀察這些動物是狂犬病的防治措施之一。);野生動物不可做寵物飼養。若無法實施犬隻管理,則重覆實施大規模犬隻疫苗接種,亦有效果。

2、對動物採取主動疫情監視。與人或家畜接觸過的野生動物或懷疑有狂犬病的家畜,實驗室必須有檢測螢光抗體的能力。教育醫師、獸醫師、動物防治工作人員檢測與人或家畜接觸過的動物。

3、咬人之犬類及貓,必須繫留並臨床觀察10天(無主之犬貓,則可立即安樂死,並以螢光法檢查);貓犬若懷疑有任何狂犬的跡象,則必須犧牲後,檢測狂犬病。如染患狂犬病者,通常在47天內會有病徵變化,行為改變,興奮或麻痺,而後死亡。所有咬人的野生動物,必須立即犧牲,檢測腦部的狂犬病毒的跡象。若咬人的動物行為正常,且是非常珍貴的寵物或動物園動物,則可考慮對被咬的人實施暴露後疫苗接種,對動物檢疫312週。

4、高危險群(包括獸醫、野生動物保育者、流行區的公園巡邏員、動物檢疫員、狂犬病實驗室工作者、長期狂犬病疫區的旅客)有必要接受暴露前之預防注射。

目前台灣進口的疫苗:由人類雙套細胞製備的不活化疫苗(Human Diploid Cell Rabies Vaccine, HDCV)。肌肉注射(IM)三劑,每劑1.0 ml,在第0、7、21或28天;此法接種成效良好,故不須再檢查抗體效價。

若暴露的危險因子仍然繼續,追加單劑,或每二年測試抗體效價,低於標準,則須補接種。

5、被動物咬傷後之預防措施:

(1) 傷口之處理:最有效的狂犬病預防方法,就是立即及徹底地以肥皂或清潔劑清潔傷口,並以水沖洗。不要縫合傷口,除非萬不得已。縫合傷口前,以免疫血清浸潤局部傷口;縫合儘可能地寬鬆,不可影響血液或其他分泌物順暢地流出。

動物咬傷後預防措施:

依據WHO1992年的狂犬病專家委員會第八次報告,及USPHS美國預防接種諮詢委員會建議,包括:

甲、 立即清潔及沖洗傷口(急救)。

乙、 在醫護人員之監護下徹底地消毒傷口。

丙、 依情況使用免疫球蛋白及/或疫苗。

丁、 如有必要,需施予預防破傷風或細菌感染的措施。

戊、 除非萬不得已,不可縫合或遮蔽傷口。

(2) 特殊免疫措施:被患有狂犬病之動物咬傷後,儘快地將人類免疫球蛋白(HRIG)浸潤於於傷口,以中和病毒,並於另一不同部位,接種疫苗,引發其自動免疫力。

甲、 被動免疫:人類狂犬病免疫球蛋白(HRIG)只可單劑使用,使用劑量20 IU/kg,儘可能地以浸潤傷口為主,有剩餘的才注射到大腿肌肉部位。若兒童多處咬傷,可以無菌鹽水2至3倍稀釋狂犬病免疫球蛋白,使浸潤量足夠。

乙、 主動免疫:疫苗最好於三角肌部位以肌肉注射方式接種五劑;第一劑儘可能在被患有狂犬病之動物咬傷後即注射(與單量的免疫球蛋白同時接種,但必須在不同之部位注射),其餘的則在第一劑注射後第3、7、14及28∼35天施行,如果可以,在第九十天再追加第六劑。有免疫缺失的病人,接種最後一劑後,採取血清檢體,檢查狂犬病抗體效價。如果接種期間,產生過敏反應,請與衛生單位或感染科聯絡。

如果病人已接受過合格疫苗的全程注射,或暴露前預防注射,已產生中和抗體,只須追加2劑即可-一劑立即接種,另一劑3天後。嚴重程度的暴露(如咬在頭部),則第7天再追加一劑。不可使用人類狂犬病免疫球蛋白(HRIG)。

(3) 不同情況所採取之預防措施:

若動物未經挑釁就咬人、未捕捉到動物、且當地該種動物是有狂犬病的情況下,接種免疫球蛋白及疫苗。野生肉食動物及蝙蝠,當成狂犬病處理,除非實驗證明沒有狂犬病。若能捕捉到,立即安樂死(飼主及衛生單位同意下),腦組織以螢光法檢查,以確定是否需要預防狂犬病。被犬貓咬到,或觀察期間,是否須要立即接種免疫球蛋白及疫苗,視動物的行為、當地是否有狂犬病、或咬人時的情況而定。

(4) 接種現行的狂犬病疫苗後,有微小機率得到腦炎;美國有二例暫時性的神經麻痺病例報告。接種五劑1 ml疫苗者,約3074%注射部位有局部反應,如疼痛、紅斑、腫脹、或癢。約540%有輕微的全身性反應,頭痛、嘔吐、肌肉痛、腹痛、暈眩等。“血清病”(serum sickness)反應,原發性的蕁麻疹、全身癢、喘鳴,也偶有報導。

曾接受暴露前預防接種者,再追加接種HDCV疫苗後221天,約6%產生過敏反應,症狀有搔癢性紅疹、蕁麻疹、關節痛、關節炎、血管性水腫、嘔吐、發燒、不適,但不曾發生致命性反應。使用antihistamines藥物有效;有少數人須corticosteroidsepinephrine治療。產生過敏性反應,只要症狀可以控制,就應該繼續完成接種。

(二)病人、接觸者及周圍環境之控制:

1、報告衛生當局:狂犬病為第一類傳染病,須立即報告。

2、隔離:整個病程中必須嚴禁接觸患者之呼吸道分泌物。

3、兼行消毒:唾液及污染的器物必須消毒。雖然文獻上從未有從病人傳染照顧者,但與病患密切接觸仍應注意,醫護操作時務必穿戴外袍、橡皮手套,及避免病人因咳嗽而將唾液噴及臉上。

4、檢疫:對人無須執行檢疫。

5、接觸者之防疫措施:如接觸者有開放性傷口,或其黏膜被病人唾液污染,則需施行抗狂犬病之特殊處置。

6、接觸者及傳染源之調查:查明染患狂犬病的動物,及被咬的人及動物。

7、特定治療:對於病患給予廣泛地支持性醫療照護。


狂犬病處理流程

文字方塊: 咬抓傷感染       文字方塊: 咬抓傷感染       

病原體

 

流行病學的特徵

 
 

 


狂犬病疫區的感染動物

(動物群中無病例的地區:澳洲、紐西蘭、新幾內亞、日本、夏威夷、台灣、太平洋島嶼、英國、愛爾蘭、冰島、挪威本島、瑞典、芬蘭、葡萄牙、希臘、西印度及大西洋群島之一部份,其餘皆為疫區。)

 

 

狂犬病病毒(存在於感染動物的唾液中)

 
                  (1)

 

 

 


潛伏期約38

(2)

 

 

 
         

 

 

 

文字方塊: 病毒性腦脊髓炎            文字方塊: 病毒性腦脊髓炎             

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

1:高危險群實施暴露前預防接種。於第0728天接種狂犬病疫苗(1 ml三角肌注射)。若不慎被咬動物咬抓到,於當日及第三天接種狂犬病疫苗;不可使用人類狂犬病免疫球蛋白。

2:狂犬病潛伏期長,故暴露後立即以肥皂及大量水清洗傷口,70%酒精或優碘消毒,以人類抗狂犬病免疫球蛋白浸潤傷口,並接種狂犬病疫苗,可以有效地防止發病。

 

(1)    

 

 
 

 

 

 

 



狂犬病結案過程

 

 狂犬病疑患通報                          病人強制隔離治療十天

                                         

                                 咬人之犬、貓必須繫留觀察十天

                                      (送家畜單位)

          採檢送病毒性疾病組

血清:抗體檢測

唾液:病毒分離                  

後腦髮際神經:病毒分離、偵測遺傳物質或抗原

 
                                              病毒分離、遺傳物質或抗原陽

性:陽性個案

 


抗體陽性:如病人未接種疫苗,

才為陽性個案

 


                                                           

 

 

檢驗結果陰性

仍不能排除

 


病人死亡後(發病後致死率100%

  

腦部海馬角組織冷藏急速送病毒性疾病組,病毒分離或偵測病毒抗原、遺傳物質

 
                            

 

 陽性,確定診斷

                                                          

  

 


陰性,排除                                                                                             

 


狂犬病病例調查表

 

個案類別□(1.患者 2.帶原者 3.接觸者)

一、基本資料

1.統一編號:            

2.姓名:         

3.出生日期:            

4.性別: □男 □女

5.婚姻狀況: □未婚 □有偶 □離婚 □喪偶 □同居

6.身份證字號:             

7.病歷號碼:             

8.國  籍:             

9.現在住址:  縣市  鄉鎮市區  村里    路街         

戶籍住址:  縣市  鄉鎮市區  村里    路街         

10.患者電話:現在住宅        戶籍住宅        公司       

11.患者職業:       

12.患者服務單位:       

13.患者服務縣市:       

14.發病日期:            

15.就診日期:            

16.診斷日期:            

17.醫師報告日期:            

18.住院狀況:□是(住院日期:            日) □否 □轉院

19.治療結果:□治癒 □維持治療 □停藥觀察 □死亡

20.死亡日期:            

21.疾病別:               

22.境外移入:□是(來自何國     ) □否 □不明

23.報告院所資料:

(1)名稱:          (2)類別:        

(3)住址:  縣市  鄉鎮市區  村里    路街         

(4)診斷醫師:         (5)聯絡電話:        

24.報告衛生局、所:        

25.局收到日:            

26.確定病名:         

27.檢驗次數:         

28.調查次數:         

29.個案備註:         

 

二、臨床資料

1.症狀情形:

                                            不知                                                         不知

發燒                                                           頭痛                             

喉嚨痛                                                       嘔吐                             

對水有恐懼感                                          吞嚥困難                    

精神錯亂                                                  頸部僵硬                    

2.過去病史或併發症:               

3.治療情形:               

4.發病後住院前在何處就醫?醫院診所名稱:        

5.有無住院:□有 □無,住院日期      日,出院日期:      

住院醫院名稱:     住院醫院電話:        

住院醫院地址:  縣市  鄉鎮市區  村里    路街         

 

三、暴露來源

1.請問你在發病前二個月內有否被動物抓咬過?□有 □無 □不知

何種動物        受傷部位:□頭臉 □手 □軀幹 □腳

動物當時之情形:□健康 □疑似狂犬病

被咬時之地點名稱:                

地址:  縣市   鄉鎮市區   村里    路街         

咬人動物有無禁錮十天:□有 □無,在禁錮期間有無症狀或死亡:□有 □無

獸醫診療結果有無狂犬病?□有 □無,有無採取檢體送驗?□有 □無

檢驗結果:             咬人動物來源:□土產 □進口:    

咬人動物的接種史:                        

2.接觸者

與患者同一住屋共  人。

訪視患家鄰居  戶,共  人。

家人、左鄰右舍、同學及同事有發燒、頭痛、恐水症或同樣症狀者共  人。

如發現有其他病人(疑患),請填其資料如下:

姓名     年齡   發病日期       關係     有無採檢□有 □無

地址:  縣市  鄉鎮市區  村里    路街         

姓名     年齡   發病日期       關係     有無採檢□有 □無

地址:  縣市  鄉鎮市區  村里    路街         

有無發現異常之貓犬或其他動物?□有 □無,動物有無被關觀察?□有 □無


四、檢驗資料

採檢
次數

採檢
日期

檢體
種類

是否
投藥

檢體
日期

病原檢驗方法

病原體
分類

抗體檢驗方法

抗體檢驗結果

第一次

 

 

 

 

 

 

 

 

第二次

 

 

 

 

 

 

 

 

第三次

 

 

 

 

 

 

 

 

 

五、防疫措施

1.預防免疫注射:

免疫球蛋白:  I.U.  浸潤傷口周圍  I.U.  肌肉注射  I.U.

疫苗注射:第一劑       

第二劑       

第三劑       

第四劑       

第五劑       

 

六、疫情調查

調查人:        ,職稱:        

所屬單位:        ,電話:        

調查期間:      日至      日 實際調查日數  

 

七、結案紀錄

1.第一次追蹤採檢日期:      

第一次追蹤結果:□痊癒 □維持治療 □因病死亡 □因其他原因死亡
□拒絕接受採檢及訪問 □失蹤

2.第二次追蹤採檢日期:      

第二次追蹤結果:□痊癒 □維持治療 □因病死亡 □因其他原因死亡
□拒絕接受採檢及訪問 □失蹤