霍亂（Cholera）
壹、流行病學資料
一、疾病確認（Identification）
霍亂是一種猝然發作的急性細菌性腸病，症狀為無痛性（O139型菌病患偶發腹痛）大量水性米湯樣腹瀉，偶而伴有嘔吐，及快速脫水、酸中毒和循環衰竭。但E1 Tor生物型菌感染時常見無臨床症狀或輕微腹瀉（尤其小孩）。嚴重未治療的患者可在數小時內死亡，致死率可超過50％，但如加以適當治療，則可降至1％以下。
二、致病因子（Infectious agent）
（一）產生腸毒素之霍亂弧菌血清型O1（Vibrio cholerae serogroup O1）：該菌可分為二種生物型－cholera classical和E1 Tor，每一種生物型又包括稻葉（Inaba）、小川（Ogawa）和彥島（Hikojima）三種血清型。因分泌的腸毒素類似，故臨床症狀也相似。大流行時多以其中一型為主，現在除了孟加拉外，流行以E1 Tor型為主。
（二）產生腸毒素之霍亂弧菌血清型O139（Vibrio cholerae serogroup O139）：係新發現之菌種（非O1型亦非non O1之O2∼O138型中任何一型），本型菌病例依霍亂病例有關規定通報及處理。
三、發生情形（Occurrence）
（一）自19世紀以來，霍亂曾造成多次世界大流行，其流行範圍之廣和造成死亡人數之多，實使人大為恐慌。據台灣地區報告資料自民國以後共發生四次大流行（民國一年、八至九年、三十五年和五十一年）。前三次患者人數共10,648人，死亡6,834人（64％），由於醫療進步，民國五十一年發生流行的383名患者中有24名死亡(約6％)。民國五十年以後，國際間之流行型主要為E1 Tor。
（二）O139型菌於1992年10月在印度被發現後迅速傳遍該國，翌年亦在鄰國孟加拉爆發流行，該兩國之罹患人數迄1993年4月16日止分別是13,282人與107,297人，死亡率是3.3％與1.4％。除上列兩國以外，尚在泰國、尼泊爾、巴基斯坦、馬來西亞等國相繼分離出該新型菌，此外在美國、瑞士、德國、日本等國亦已發現境外移入病例。
四、傳染窩（Reservoir）
傳染窩為人類。近年在美國和澳洲觀察顯示環境傳染窩亦可能存在。
五、傳染方式（Mode of transmission）
攝食受病人（主要）或帶原者（次要）糞便或嘔吐物污染的水或食物。霍亂弧菌可存在污水中相當長的時間。生食受霍亂弧菌污染海域捕獲的海鮮，曾導致數次爆發流行。
六、潛伏期（Incubation period）
數小時至5天，經常2至3天。
七、可傳染期（Period of communicability）
糞便中仍呈霍亂菌陽性期間，通常只延至恢復期後幾天，有時也可持續至病癒後數個月為帶菌狀態。Tetracycline可縮短傳染期。偶爾慢性膽道感染者，帶原可持續數年之久，並間斷性地排出霍亂菌。（O139型菌迄未有類似帶菌的臨床報告）。
八、感受性及抵抗力（Susceptibility and resistance）
（一）個人感受性差異很大，胃酸缺乏者將增加發病的危險性，不過即使在嚴重的流行區域，侵襲率也甚少超過2％。或感染後數種抗體增加（殺弧菌抗體、抗毒素抗體，和凝集抗體），可抵抗再次感染，尤其是對同一型細菌持續時間更長。在霍亂呈地方性流行的地區，大部分的人於成年早期均已獲得抗體。
（二）O139型菌之各種臨床症狀（嘔吐、腹瀉、脫水等）較O1型為重且有腹痛之主訴者，但罹患者大部分都是成人群（小孩病例稀少）。
貳、防疫措施
一、病例定義（Case definition）
（一）臨床病例定義：發生瀉和吐的疾病，可有各種不同程度之嚴重性。
（二）實驗室診斷標準：
１、自糞或嘔吐物中分離出產毒性O1型霍亂弧菌。
２、在急性期與恢復期間的血清中之殺弧菌抗體或抗毒素抗體有明顯之升高。
３、分離出產毒性O139型霍亂弧菌時應視同霍亂處理。
（三）確定病例：合乎臨床病例定義且經實驗室證實者。
二、檢體採檢送驗事項
請參閱本署疾病管制局「防疫檢體採檢手冊」（見附錄）或逕洽該局細菌組（並參考四、防疫工作步驟（二）檢體之採取與送驗）。
三、防治方法（Methods of control）
（一）預防措施
１、教育民眾洗手的重要性，提供足夠的洗手設備。如廁時應用足量的衛生紙，以免污染手。家中應有防蠅的措施（如紗門窗、殺蟲劑），尤其是廁所，並時時清除垃圾以防蠅孳生。
２、提供安全的公共和私人用水（純化、氯化），並防止水管與下水道相通，對於個人、遊客及小團體應以煮沸法來自我保護。
３、清潔的食物處理，並使用冰箱（尤其是冷盤），凡是對處理過程沒有把握的食物，應選擇煮過且熱食的食物，水果應自己剝皮後才吃。
４、加強監督販售之牛奶及食品的製造過程、運輸和貯藏是否符合衛生要求，所有牛奶及奶製品（包括家製和商業製）一定要經巴斯德氏法（76.1℃、15秒）消毒或煮沸，食品用冷卻水一定要使用氯化水。
５、鼓勵餵母奶，嬰兒用牛奶和泡牛奶用之水應煮沸。
６、限制上市貝類、海鮮之來源場所，且食用前必需至少煮或蒸十分鐘以上。
７、現有之疫苗對於控制流行和處理接觸者沒有實效，在高流行區域，疫苗的保護力約只有50％，同時只持續3∼6個月。但現時之霍亂疫苗對O139型菌並無預防效果。
８、除非已有流行病學的證據，不應隔離和限制人的行動，或實施食物和其他物品的管制。
（二）病人、接觸者，週遭環境之處理
１、報告病例
（1） 應即由醫師診察、認為疑似病例者，必須先行移送各直轄市、縣（市）之法定傳染病指定醫院治療。
（2） 醫師發現類似症狀者列為可疑病例，請報告當地衛生機關繼續追蹤。
２、隔離：陽性病例應依規定（傳染病防治法第29條）強制隔離治療。解除隔離之條件，見四、防疫工作步驟（四）病患之管理。
３、兼行消毒：病人之糞便、嘔吐物和使用過的物品、床單，應以carbolic acid或其他消毒液處理，若有現代化的污水下水道系統，則糞便不需經消毒處理即可直接排入污水下水道。
４、檢疫：對自疫區入境者在入境途中已有疑似病例時，其乘坐同一機、船或同一旅行團人員應實施檢疫。
５、接觸者處理：
（1） 全面性使用藥物在防治上無實效，但可對患者家人或其他接觸者（如同一旅行團人員）實施預防投藥，其主要藥品如下：（可擇一使用）。
甲、 Tetracycline 2天；大人2 gm/day，9歲以上小孩50 mg/kg/day，8歲以下避免使用。
乙、 Doxycycline單次劑量投與；大人300 mg（一次）服用3天，8歲以下小孩避免使用。
丙、 Furazolidone 2天，大人100 mg/6hr，小孩1.25 mg/kg/day。
丁、 Trimethoprim sulfamethoxazole（S.T合劑）Tmp 160mg, smx 800 mg（大人每次劑量）每天2次，投與2天。Tmp 4 mg/kg, smx 20 mg/kg（小孩每次劑量）每天2次，投與2天。
（2） 由最後一次暴露的時間起觀察5天，在觀察中如有消化系疾病時應即護送就醫檢查。
（3） 不使用疫苗。
本項可參考四、防疫工作步驟（三）接觸者預防投藥。
６、接觸者及感染源的調查：
調查可能污染的水和食物。用糞便培養來找尋病例只適用於患者家人和以前未曾感染的地區。
７、特定治療法：
（1） 補充液體：治療的最重要步驟是補充足夠的電解質液體以矯正脫水、酸中毒、和低血鉀症。
甲、 液體流失：輕度（5％體重）至中度（7％體重）時可以在4∼6小時的時間以內，以口服電解質液體補充所流失的液體。若為持續性液體流失，則補充的液體量相當於前四小時糞便量的1∼1
倍。其使用的液體內需有在1公升的蒸餾水中溶有氯化鈉（NaCl）3.5 g，重碳酸鈉（NaHCO3）2.5 g，氯化鉀（KC1）1.5 g，葡萄糖（glucose）20 g之電解質溶液。（可以單獨使用或併用靜脈注射方式補充）。
乙、 休克的病人需以靜脈注射快速補充液體：此液體需含130 meq/l Na+：25∼48 meq/l bicarbonate, acetate或lactate ions; 10∼15 meq/l K+。目前可用的液體包括：“Decca solution”（5 g NaCl, 4 g NaHC03，和1 g KCl/l）和“Ringer’s solution”或 WHO“diarrhea treatment solution”(4 g NaCl, 1 g KCl, 6.5 g sodium acetate和8 g glucose/l)。當循環衰竭已被校正後，大部分的病人都可列為連續液體流失狀況，並可以oral rehydration來補充最先流失的10％液體。
（2） 抗生素治療：可縮短腹瀉及排菌的時間，下列藥品可擇一處方。
甲、 Doxycycline：單一劑量給與，大人300 mg，8歲以下小孩避免使用。
乙、 Tetracycline：大人一天4次，間隔4∼6小時，連續3天每次500 mg。8歲以上小孩之服用次數，天數同大人，每次劑量12.5 mg/kg。
丙、 Trimethoprim sulfamethoxazole（S.T合劑)一天3次連續3天。大人每次劑量Tmp 160 mg, smx 800 mg，小孩每次劑量Tmp 4 mg/kg, smx 20 mg/kg。
丁、 Furazolidone：大人一天4次間隔4∼6小時連續3天每次100 mg，小孩每次1.25 mg/kg。
戊、 O139型菌對S.T合劑及Furazolione兩項之感受性較低。
己、 上列各項藥品具有抗藥性之病患，可考慮改氯黴素或紅黴素（大人每日4次每次250 mg，小孩每次10 mg/kg）。
（三）大流行之措施
１、教育危險族群，若有發病應立即尋求適當的醫療。政府需提供有效的治療措施。
２、採取緊急措施確保供水安全，直到確定供水氯化和防污已足夠；氯化或煮沸所有與食用有關的水，如飲水、煮食物的水、洗碗盤水等。
３、確實監視食物和飲用水的準備：煮過的水和食物應防止被蒼蠅污染和使用不潔的處理方式。切記勿於霍亂患者死亡的場所提供食物，否則極易引起霍亂流行。
４、進行完整的流行病學調查以找出傳染媒介和人、時、地資料，並依此結果擬定防治計畫。
５、提供安全的污水處理設備。
６、疫苗沒有實效。
四、防疫工作步驟：
（一）病例之診察、報告及處理：
１、醫師在診察人（吐、瀉）或驗屍時，如發現類似霍亂症病人，應即按傳染病防治條例第廿九條規定，在24小時內向當地衛生主管機關報告，衛生局接到此類疑似或可疑病例報告時，應立刻指派醫師親自前往診察，如認有必要時應即當場辦理送醫隔離治療並採取檢體、預防投藥、消毒等措施，並同時循行政體系向上級衛生單位報告（個案報告單報送及檢體送驗區分表如附件（一））。
（1） 疑似病例、可疑病例衛生局（所）對外均不宣佈。
（2） 真性病例及疫區之宣佈，均由行政院衛生署辦理。
２、疑似病例與可疑病例，請以下列說明決定之：
（1） 疑似病例：經臨床上之診斷後，認為該症狀極似真性病例或來自任何疫區之入境旅客，其自訴為在疫區或在回國途中，曾有嘔吐或腹瀉症狀之人均列為疑似病例。
（2） 醫師在診察人或驗屍時發現類似霍亂症狀之病人，均列為可疑病例。
３、衛生局接到醫師之疑似或可疑病例之通報後，應排除任何困難，即刻由衛生局長親自率領醫師及防疫工作人員攜帶採檢、消毒等藥材，趕往發生地點，由醫師診察。如發現症狀極似真性病例者應即列為疑似病例，即時實施病人強制隔離治療（健康帶菌者亦同），並同時實施病人家屬及接觸者暨環境之檢體採取，然後施行環境消毒及接觸者預防投藥。
４、此外，同時並做患者疫情調查（調查表如附件（二））作成紀錄做為策劃疫情監視，防疫措施之參考依據。在疫情調查時應特別注意病患在發病5天前之飲食情形，特別是路邊攤、冷飲、水果（特別是西瓜）之食用情形，如係自疫區回國病患，請查詢在國外疫區滯留期間之健康情形。但病患如因病重不省人事或不能回答任何問題時得查問其家屬或俟清醒後再行調查。
５、個案在發現前，因故外出途經其他縣市者，應將詳情告知有關縣市衛生局採取防疫措施。
（二）檢體之採取與送驗：
在採取檢體之時最好在尚未投與藥物（抗生素）之前，通常每一個案採兩種培養基(A)鹼性蛋白鍄水Alkaline Peptone與（B）保存液Cary-Blair以常溫輸送，如因工作上需要得事先與檢驗單位(疾病管制局及其所屬分局，詳如附件（一））連繫，派員同時到現場，當場做細菌培養，以縮短檢驗判定時間。
１、人體大便檢體之採檢：
（1） 將患者所排泄之大便（白色混濁水樣）或嘔吐物分別採取1∼2公克分別放入1％蛋白鍄水及保存培養基內。
（2） 如無糞便可採時，改用直腸拭子檢體(Rectal swab specimen）以下列方法採取之：
先將無菌棉棒沾取蛋白鍄水後插入病患肛門2∼3公分再將棉棒轉一圈後抽出放入蛋白鍄水試管內（即將棉棒插入保存培養基內），但如以本方法採取時最好採兩支，以補檢體量之不足。
（3） 接觸者之採檢亦同（使用同一廚房、餐廳、廁所、水源（自來水除外）及其他可疑人員）。
２、環境檢體之採檢：
（1） 病患住家（包括病患用餐之食堂、餐館）。
甲、 廁所內大便檢體。
採1公克放入容有15 cc之1％蛋白鍄水試管內。
乙、 自來水、井水、及下水溝檢體：
採取檢體約450 cc放入容有50 cc、10％（10倍）蛋白鍄水塑膠瓶內。
丙、 食堂、餐館之廚房及可能被污染之公用處所（如休息室之飲水、茶處等）
在實施廚房之採檢時請特別注意調理用砧板、餿水、食物、水果、食器等，其採取檢體方法如下：將滅菌紗布或棉棒沾蛋白鍄水在砧板或食器上面擦拭後，將棉棒或紗布放入試管內。至於餿水之採檢即取2∼5公克餿水直接放入試管內搖動混合。
（2） 排水溝、河川：
請準備500 cc裝塑膠瓶（無菌）內裝10％（10倍）蛋白鍄水50 cc，將檢體450 cc裝進以常溫送驗，在採取河川檢體時最好採取該河川之出海口交界處之檢體為主。
（3） 採檢工作上應注意事項：
甲、 採檢用之Alkaline Peptone水因較容易變質、生霉，請在工作前先行檢視。
乙、 採檢用具（棉棒、酒精棉、送檢名冊、複寫紙、原子筆、標籤紙、簽字筆、酒精燈、打火機等）請事先準備齊全裝妥採檢箱，以利採檢作業。
丙、 在舉行大規模環境採檢前，請事先與各地之衛生署疾病管制局或分局聯繫，以便準備培養基。
丁、 環境檢體未轉為陰性前，每日仍應繼續採檢至轉為陰性為止。
（三）接觸者預防投藥：
１、投藥對象：
（1） 病患同一家戶中之所有人員及同一旅行團之所有人員。
（2） 與病患使用同一廚房、餐廳、廁所之所有人員。
（3） 與病患使用同一水源（自來水或簡易自來水除外）之所有人員。
（4） 其他接觸者可疑人員。
（5） 投藥量一律二日份。
２、投藥方法及劑量：
（1） 藥品（參考三、防治方法（二）５、接觸者處理（1））。上列藥品若病患發生抗藥性時可改用氯黴素或紅黴素，其投與方法及劑量參考附表（三）。
（2） 因故不住院治療之健康帶菌者（限于經當地衛生局准許者）應由當地衛生所派員連續投藥5天，在投藥第3至5天時應停藥48小時及採檢3次，每隔1日採1次連續採3次（糞便或肛門拭子）如均轉為陰性時始可停藥。
（四）病患之管理：
凡一經醫師診斷認為疑似病例或經細菌培養確定為陽性病例時應即將病患強制隔離治療（健康帶菌者亦同）病患應經一段期間（3天）治療後，停藥48小時後，連續採取檢體3天並在第4天實施大腸灌腸採檢，如均為陰性後始准予出院，若其中一次為陽性者應繼續給藥，並重覆上述採檢（其中若再發現陽性反應時應實施抗生素敏感性試驗、更換處方）。但重症患者應先治療3天後開始採檢糞便，重症病患之認定由臨床醫師決定。
（五）消毒工作
１、嘔吐物、排泄物，以同量之5％複方煤餾油酚水溶液充分混合，放置2小時以上。
２、病人之衣服及被褥：
（1） 煮沸5分鐘或浸於5％複方煤餾油酚水溶液2小時以上。
（2） 無用衣物最好焚燒之。
３、病人使用過之碗、箸等食器應煮沸10分鐘以上或浸於含氯200 ppm之水溶液中30分鐘。
４、廁所
（1） 患者及鄰居廁所，患者用過之公廁，其內外用5％複方煤餾油酚水溶液噴灑、消毒。
（2） 廁所之糞槽，無論沖水或出糞式，均按其容量以含複方煤餾油酚液1.5％為準消毒之(如：1,000公升之糞槽，需用藥液450 ml/瓶約33瓶，將藥液直接倒入便器內。如糞槽較大者，以前述之比例增加。
（3） 患家附近民眾、廁所，每個以65％漂白粉4公斤加水10公升溶解後倒入糞槽內。
５、飲用水
（1） 除自來水應保持0.3∼0.5 ppm外，其他之貯水槽、水井，其餘氯量必須在0.5 ppm以上（1,000公升加65％漂白粉0.8公克溶解後經30分鐘）。
（2） 陶管消毒法
將漂白粉（65％）200 g加水250 cc混合溶解後，俟石灰質沈澱後將該漂白水倒入陶管內，加塞後以塑膠繩繫住墜入貯水槽或水井水面下1∼1.5公尺內，另一端繫住貯水槽（或水井台）上。通常1,000公升水用一支陶管，放入陶管30分鐘後應測量其餘氯量，如不到0.5 ppm者應再加一支管，如出水量增加時應適加陶管，每支陶管可連續使用一星期至10天，但應每天測量水中餘氯量，如低於0.5 ppm時應更換管內漂白水。
６、水溝
（1） 患家周圍下水溝或潮濕地方，按其水量計算藥量，以廁所糞槽之消毒法藥量，分段直接將藥液（複方煤餾油酚溶液）倒入水溝內。
（2） 附近水溝用65％漂白粉分段適宜直接撒佈。
７、室內
（1） 患家床舖、地板、廚房及污染物搬運器，用5％複方煤餾油酚溶液噴灑。
（2） 室內外如發現有蒼蠅、蟑螂時應即使用殺蟲藥劑噴灑殺滅。
８、垃圾堆
（1） 用5％複方煤餾油酚溶液充分噴灑之。
（2） 如有發現蒼蠅、蟑螂時應即用殺蟲劑殺滅。
（3） 如環境及時間上不影響住民時可加以焚燒之。
９、備註
（1） 環境檢體如發現為陽性時，應每日採檢消毒至轉為陰性為止。
（2） 水災地區之消毒可參照本消毒方法。
（六）工作分擔
１、衛生局、衛生所應擔任工作事項
（1） 衛生局第一科（課）負責一切防疫及採檢、疫情調查、預防投藥、衛生教育等工作。
（2） 第二科（課）負責家戶環境衛生及消毒（內外環境、溝渠、廁所、廚房用具等），必要時應協調環保單位實施屋外環境清潔及飲用水等消毒。
（3） 第五科（課）協助辦理採檢、消毒、患者護送、接觸者之訪視、疫情調查、投藥、追蹤等工作。
（4） 第七科（課）負責冷飲攤販、餐廳（館）之衛生稽查、抽驗，並負責督導衛生所每日定時測定飲用水餘氯，如不符規定標準時除聯繫第一科（課）外，並即時通知自來水廠隨時改善之（疫區之飲用水管制甚為重要，主管人員應特別注意辦理）。
（5） 衛生局長及各有關單單位主管必須在現場指揮防疫工作，必要時得組織防疫隊辦理全盤防疫工作。
（6） 衛生所主辦防疫單位（人）應負責防疫工作上全部有關業務，並將疫情隨時報告所長（主任）必要時得停止一切衛生醫療工作，由全所醫護人員動員配合衛生局全盤防疫計畫。
（7） 公立醫院（所）應受指定為隔離治療單位，擔任病患醫療，如疫情需要應由衛生局長依規定臨時指定其他公私立醫院為隔離醫院，醫院不得拒絕。
２、工作協調
衛生局為防疫工作之順利推展，應隨時召集有關單位（警察、民政、社會、環保）舉行協調會報，必要時應邀請疫情有關縣市衛生單位人員列席，共商防疫大計。
